El País
Las crisis colectivas inéditas suponen un serio problema de comunicación para los Gobiernos personalistas: en una situación que excede las capacidades técnicas conocidas en todo el mundo, la figura retórica de un líder habituado a relativizar los problemas o atribuir los cuestionamientos a intereses políticos atenta contra la necesidad de transmitir un sentido de urgencia y responsabilidad a toda la población. Y potencia una polarización que puede afectar la respuesta de la sociedad mexicana, como ya ocurre en Estados Unidos.
Frente al brote global de Covid-19, el Gobierno mexicano ha quedado por momentos atrapado en esta dinámica. Mientras el epidemiólogo Hugo López-Gatell, subsecretario de Salud de México, encabeza la tarea de comunicar los aspectos técnicos de la estrategia oficial contra la pandemia, el presidente Andrés Manuel López Obrador ha contravenido alegremente, durante semanas, las recomendaciones más elementales de la OMS y de su propio Gobierno. En ocasiones, esta situación ha llevado a López-Gatell o a su equipo de especialistas a justificar al presidente con afirmaciones que chocan de frente con los conocimientos o los consensos que se han podido extraer de la crisis en otros lugares.
“La probabilidad de que una persona en el periodo previo a los síntomas, es decir, el periodo de incubación, sea contagiosa, es muy baja”, dijo López-Gatell el pasado 28 de marzo, cuando los periodistas le preguntaron si el presidente se iba a hacer la prueba de Covid-19, después de que un gobernador con quien había compartido espacios confirmara que había dado positivo. Al día siguiente, el médico infectólogo Gustavo Reyes Terán, parte del equipo de funcionarios a cargo del operativo frente a la pandemia, ofreció una respuesta similar: “El presidente no es un caso sospechoso. No cumple la definición. Si no tiene síntomas es muy poco probable que haya sido contagiado”.
¿Qué dicen los estudios existentes sobre los casos asintomáticos o en fase presintomática en la propagación del virus? ¿Por qué el Gobierno asegura que realizar pruebas masivas no tiene ninguna utilidad para controlar el contagio? ¿Qué significa la afirmación de que los recursos para enfrentar la crisis están garantizados?
El Gobierno mexicano ha adoptado una estrategia muy diferente a la de la mayoría de los países de la región y del mundo para enfrentar la pandemia y López-Gatell ha dicho claramente que se busca un equilibrio entre la protección de la salud y las economías más debilitadas. Pero adoptar un enfoque propio no anula las dudas ni las realidades que lo cuestionan. Ante la ambigüedad de ciertos puntos que se repiten en el discurso oficial, EL PAÍS ha consultado con expertos y examinado reportes y estudios recientes para tratar de ponerlos en perspectiva.
¿Las personas asintomáticas representan un riesgo mínimo de contagio?
Los esfuerzos científicos para determinar las dinámicas de contagio del nuevo coronavirus, de hecho, indican lo contrario, y cada vez de forma más contundente. Esta semana, el director de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por su sigla en inglés) advirtió que, de acuerdo con los últimos datos, hasta un 25% de las personas infectadas con el nuevo coronavirus podrían no mostrar síntomas, y que “esto podría ayudar a explicar la rapidez con la que este virus continúa propagándose en todo el país”. Dos días después, la Organización Mundial de la Salud alertó sobre la urgencia de detectar los casos asintomáticos para frenar el avance de la pandemia.
“Los estudios más recientes, incluyendo uno en el que participé analizando los datos del brote que ocurrió a bordo del crucero ‘Diamond Princess’, que estuvo en Japón, indican que, aproximadamente, al menos un 20% de las infecciones son asintomáticas, completamente asintomáticas”, explica el científico mexicano Gerardo Chowell-Puente, doctor en Biometría y profesor de Epidemiología y Bioestadística en la Universidad de Georgia, en Estados Unidos. “Lo cual es muy preocupante, obviamente, porque tienes una fracción de los casos en la comunidad que están potencialmente transmitiendo el virus sin saberlo”, añade.
La advertencia tan categórica de la OMS —que ha cambiado su posición sobre este punto— probablemente responde al conjunto reciente de evidencias que apuntan a la importancia de los casos asintomáticos en la propagación del virus. Pero los planteamientos científicos serios en esa dirección, incluyendo la capacidad de contagio de aquellos que aún no han desarrollado síntomas o que presentan síntomas muy leves, circulan desde hace más de un mes. A mediados de marzo, la revista Science publicó un artículo en el que se estimaba que el 79% de los casos positivos documentados en China antes de que se aplicaran las restricciones para viajar el 23 de enero, se habrían contagiado de personas que estaban infectadas, pero no fueron diagnosticadas (no documentadas) porque sus síntomas eran leves, limitados o nulos. Estos casos eran la mitad de contagiosos que aquellos que sí fueron diagnosticados, señala la investigación, pero, debido a que eran muchos más en cantidad, fueron la principal fuente de contagio de los casos registrados.
“La otra parte es que también hay casos que van a ser sintomáticos, pero que empiezan a ser infecciosos uno o dos días antes de que aparezcan los síntomas. Entonces, claro, esos también complican el control de la epidemia”, detalla Chowell-Puente. Con los datos más recientes, el CDC ha replanteado sus lineamientos y ahora recomienda el uso de mascarillas a la población en general y no solo a las personas que presenten síntomas, porque eso podría ser clave para prevenir la transmisión a otros; una medida que también evalúa España, según las últimas declaraciones del ministro de Sanidad español.
“Es un nuevo virus y es la primera pandemia causada por un coronavirus. Hay muchas cosas desconocidas y cosas que antes no sabíamos y ahora sí”, dijo el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, cuando advirtió sobre la urgencia de detectar los casos asintomáticos para frenar el avance de la Covid-19. El hecho de que esta enfermedad tenga apenas 90 días en el mundo, y que todo lo que se sabe sobre ella es lo que se ha podido aprender en este período, puede explicar los cambios de rumbo y de líneas a medida que se desarrollan nuevos conocimientos.
Sin embargo, esta flexibilidad tal vez resulte más complicada en el caso de México, porque los nuevos datos parecen comprometer uno de los preceptos centrales y a la vez más discutidos del enfoque del Gobierno desde un inicio: que las pruebas masivas para detectar la mayor cantidad de casos posibles no tienen ninguna utilidad.
Las pruebas masivas y el avance de la pandemia
López-Gatell ha dicho que no hay una propuesta científica seria que indique por qué es mejor tener una mayor cantidad de pruebas, que la vigilancia epidemiológica no se trata de contar casos, y, en una entrevista con EL PAÍS, cuestionó a la OMS —que a mediados de marzo imploró a los países hacer “pruebas, pruebas, pruebas” para frenar el avance del virus— y calificó el ejemplo de Corea del Sur como un mito: “En todo proceso de vigilancia epidemiológica, esto es algo que se sabe, uno tiene una señal visible y una parte que no lo es”, dijo el funcionario, y explicó que detectar los casos implica, entre otras cosas, que las personas acudan a consulta, que los médicos lo detecten y que lo notifiquen.
Lo cierto es que Corea del Sur, que se evoca en el mundo como ejemplo de control del contagio y de la letalidad, puso en marcha desde el primer momento un agresivo plan para hacer pruebas y fue en busca de esa parte invisible: no solo hicieron pruebas diagnósticas a los que mostraban síntomas, sino también a todos aquellos que habían entrado en contacto directo con ellos. “En lugar de esperar que los pacientes vinieran, hemos ido a por ellos”, explicó a la CNN Park Neughoo, ministro de Sanidad coreano. También es cierto que México no es Corea del Sur y que, a pesar de la solidez de su red de diagnóstico, es posible que no cuente con los recursos para aplicar un plan tan ambicioso como el de el país asiático, que ha llegado a realizar más de 15.000 pruebas diarias. Pero eso no significa que una mayor cantidad de pruebas sea inútil.
“Los tests tienen utilidades diferentes en diferentes momentos de la epidemia”, explica Pedro Gullón Tosio, vocal de la Sociedad Española de Epidemiología especializado en Medicina Preventiva y Salud Pública. Los expertos consultados coinciden en que, en la fase más temprana del brote, la importancia crítica de hacer test a la mayor cantidad de personas posible es que permite detectar los casos infecciosos, aislarlos a ellos y a sus contactos, y romper lo que se llaman “cadenas de transmisión” antes de que sigan creciendo de manera alarmante.
En vez de hacer pruebas masivas, el plan de México consiste en monitorear el avance del virus con lo que se conoce como vigilancia centinela: un sistema con el que, desde 2006, el país vigila cada año los casos de influenza a través de más de 400 centros de salud en todo el territorio. Es un monitoreo centrado más en el comportamiento de la epidemia que en el conteo exacto de casos, lo que en principio le permite, a través de un muestreo, inferir dónde están aumentando los casos, dónde la situación exige un mayor control, etcétera.
Claro que, este enfoque, parece depender de una premisa que casi nadie sostiene ya con la misma seguridad que los funcionarios mexicanos lo hicieron el último fin de semana: que los infectados que no tienen síntomas, o aún no los han desarrollado, no representan un riesgo considerable de contagio. Si los centros de salud del sistema centinela solo registran a las personas que están lo suficientemente mal como para acudir a consulta, la “parte invisible” de las proyecciones del Gobierno podría ser mucho mayor. El equivalente a alimentar una encuesta con un muestreo defectuoso, pero con efectos muchos más sombríos.
“En la medida en que personas infectadas asintomáticas, presintomáticas o con síntomas leves sean contagiosas, es importantísimo conocer dónde están, quiénes son, y cuántos son. Esas son las preguntas centrales”, asegura el doctor Jaime Sepúlveda, director ejecutivo del programa Ciencias Globales de la Salud de la Universidad de California y ex director general de Epidemiología de México. “Si no podemos perseguir al virus a partir de las personas que lo portan, entonces el virus va a seguir expandiéndose”.
Los insumos para enfrentar la crisis
Cuando se pregunta a científicos, especialistas, exfuncionarios y periodistas de ciencia si creen que el sistema de salud mexicano está preparado para afrontar la crisis, la primera respuesta suele ser idéntica, ecuánime y desalentadora: “Ningún país está preparado”. El impacto de un virus desconocido, altamente contagioso, que se multiplica mucho más y en un tiempo mucho menor que su familiar cercano, el SARS, ha noqueado a algunos de los sistemas sanitarios más robustos y avanzados del mundo.
El 17 de marzo, en el informe diario del Gobierno sobre la situación de covid-19, el director del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, Ruy López Ridaur, explicó que los cálculos de la “carga de enfermedad” que podría tener que soportar el sistema sanitario mexicano, que fueron los que se usaron para definir los insumos que iban a necesitar, se habían realizado con base en cómo había atacado el virus en distintas regiones, particularmente en la provincia de Hubei, en China, primer epicentro de la pandemia. De allí surgió la estimación de que, durante “toda la curva epidémica”, un 0,2% de la población mexicana podría verse afectada por la covid-19; esto es, alrededor de 250.000 personas. La estimación oficial calcula que solo un 20% de ese total va a requerir hospitalización, y que un porcentaje menor de ellos, unas 10.500 personas, van a requerir cuidados intensivos.
Los países a los que el virus ha llegado más tarde, como México, tienen la ventaja relativa de poder basar sus previsiones en la experiencia previa de otros lugares. Pero este hecho también hace temer que los cálculos sobre el impacto del virus y los recursos necesarios para atender la emergencia puedan estar teñidos de optimismo: las diferencias entre China y México, tanto por las características de su población como por su reacción ante la crisis, son enormes. Hasta hace 15 días, incluso, cuando las predicciones generales de la OMS situaban en un 5% la cantidad de afectados graves por población (un número que arrasaría con todas las previsiones del Gobierno), la cifra para México se elevaba a un 7% debido a la alta incidencia de la diabetes y la obesidad en el país.
“De ninguna manera tenemos la capacidad instalada como para hacer frente a un escenario como el que ellos mismos están planteando”, señala Miguel Betancourt, doctor en Salud Pública y presidente de la Sociedad Mexicana de Salud Pública, organización que ya está previendo una saturación del sistema hospitalario. Por un lado, dice Betancourt, la reacción del Gobierno ha sido demasiado lenta, tanto para implementar medidas de contención como para asegurar insumos críticos con antelación. Por otro, en México hay un “personal de salud muy comprometido y con mucha experiencia en la atención de emergencias” como la de la influenza de 2009, asegura Betancourt, pero “está haciendo falta proteger a ese recurso humano”.
El martes 24 de marzo, el mismo día que el Gobierno anunciaba que el país había entrado a la fase 2 del contagio, personal del Hospital General de la Raza, en Ciudad de México, y de la Clínica 89 de Saltillo, en Coahuila, pararon sus actividades para reclamar insumos básicos como mascarillas con filtros N95, gafas de seguridad, guantes y batas. Las protestas venían desde antes y alcanzaban a 12 estados del país, reconocieron las autoridades del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). Días después, la noticia de un brote de covid-19 entre el personal de un hospital del IMSS que ya había dejado dos muertos y al menos 26 contagios, circulaba por el país.
Cuando el Gobierno asegura que está preparado para afrontar la crisis, y sostiene que los cuestionamientos que se le hacen se deben a intereses políticos o económicos, tal vez está pasando por alto un hecho básico: lo que más desean quienes hacen las preguntas es que el Gobierno tenga razón.
