La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 20/2015, dirigida al Gobernador de Morelos, Graco Ramírez Garrido Abreu, por el caso de violencia obstétrica e inadecuada atención médica en agravio de una mujer con 39.4 semanas de gestación y la pérdida de la vida de su hijo, en el Hospital General de Tetecala “Dr. Rodolfo Becerril de la Paz”, dependiente de los servicios de salud de la entidad.
Tras la investigación realizada y el análisis al conjunto de evidencias, la Comisión Nacional encontró elementos que prueban violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, trato digno y derecho a una vida libre de violencia (obstétrica) en agravio de la madre, así como al derecho a la protección de la salud, trato digno y a la vida, en agravio de su menor hijo.
Por ello, la CNDH recomienda al Gobernador reparar el daño ocasionado a la madre, que incluya el pago de indemnización o compensación por la pérdida de la vida de su hijo, así como atención médica y psicológica, además de participar en el seguimiento e inscripción de la mujer en el Registro Único de Víctimas del Estado de Morelos a efecto que, en lo conducente, tenga acceso al Fondo de Ayuda, Asistencia y Reparación.
En protección de la garantía de no repetición, debe instruir la emisión de una circular dirigida al personal médico de dicho hospital, en que se ordene copia de la certificación o recertificación tramitadas ante los Consejos de Especialidades Médicas, que acredite la actualización, experiencia y conocimientos suficientes, y permita brindar un servicio médico adecuado y profesional.
También debe instruir que los servidores públicos de ese hospital adopten medidas preventivas, que los expedientes clínicos estén debidamente integrados y se diseñen e impartan cursos de capacitación y formación en materia de derechos humanos, además de colaborar en las investigaciones por la denuncia ante la Fiscalía General del Estado de Morelos en contra de las autoridades señaladas como responsables.
Este Organismo autónomo conoció de los hechos el 30 de mayo de 2014, en un sitio electrónico; lo radicó de oficio y abrió, el 5 de junio del mismo año, el expediente CNDH/4/2014/3532/Q.
Los hechos
De acuerdo con el expediente clínico, el 27 de febrero de 2014 la madre acudió al nosocomio por presentar actividad uterina; fue revisada por un médico, quien diagnostico en la “Nota Médica” una amenaza de parto pretérmino, no obstante omitió establecer hora y signos vitales del binomio materno-infantil.
Tres meses después, la mujer fue valorada por un segundo médico, quien en la “Hoja de Seguimiento de Riesgo de Prueba sin Estrés” suscribió que la paciente no presentaba contracciones, sin pérdidas vaginales y con signos estables, dejando la cita abierta, sin embargo omitió la hora, cargo, indicaciones, datos de alarma y no reportó el fondo uterino.
Finalmente, el 27 de mayo de 2014, la paciente acudió nuevamente al hospital con dolores de labor de parto al cursar embarazo de 39.4 semanas de gestación; fue atendida por un tercer médico, quien sin tomar en cuenta los antecedentes gineco-obstétricos ni los síntomas que presentó en la valoración de este día –mareo, zumbido auditivo anormal y náuseas—, determinó un posible embarazo de alto riesgo, cuando debió diagnosticarla con un cuadro de preeclamsia severa que requería la interrupción del mismo mediante cesárea urgente.
La paciente ingresó al quirófano para extraer a su hijo mediante cesárea, quien al nacer no presentó esfuerzo respiratorio y registró frecuencia cardiaca muy débil; cuarenta minutos más tarde se determinó su defunción por “asfixia por bronco aspiración de líquido amniótico”, lo que consta en el certificado de muerte fetal del recién nacido; sin embargo, en el Resumen Clínico de la paciente, el médico, luego de realizar diferentes maniobras de reanimación, reporta “probable cardiopatía congénita compleja no compatible con la vida”; representando esto, una contradicción.
